Accouchement à domicile : tout ce qu’il faut savoir

En France, l’accouchement à domicile ne représente que 0,25% des naissances, une proportion mineure bien que de plus en plus de femmes émettent le souhait d’accoucher chez elles. En cause, le petit nombre de sages-femmes acceptant de pratiquer cet acte. Comment se déroule un accouchement à domicile, quelles sont les démarches et comment se préparer ? On a posé toutes nos questions à Lucie Guilbaud, gynécologue obstétricienne à Paris et Isabelle Koenig, sage-femme et co-présidente de l’APAAD, l’Association Professionnelle de l’accouchement accompagné à domicile.

L’accouchement à domicile, en quoi ça consiste exactement ?

Lucie Guilbaud : L’accouchement à domicile est une option qui permet un accompagnement global à la naissance. Dans ce cas, la femme, ou plutôt le couple, est suivi par une même sage-femme du début de la grossesse jusqu’au post-partum, selon les recommandations habituelles. Comme à chaque fois en cas d’Accompagnement Global à la Naissance, le ressenti émotionnel du couple est pris en compte autant que la prise en charge médicale à proprement parler. Le jour de l’accouchement, la sage-femme est présente et n’intervient qu’en cas de nécessité ou pour soutenir la femme dans sa gestion des contractions. C’est la même sage-femme qui viendra visiter la mère et son bébé dans le post-partum afin de s’assurer que tout se passe bien.

Y a-t-il des critères pour pouvoir envisager cette option d’accouchement ?

Lucie Guilbaud : Ce sont les sages-femmes qui évaluent la possibilité ou non d’organiser un accouchement à domicile en fonction du cas particulier de la patiente, des conditions offertes par le domicile, de la distance par rapport à une maternité et également de son ressenti avec le couple autour du suivi. Un accouchement à domicile n’est possible que pour les patientes ayant une grossesse à bas risque, définie par des critères précis énoncés par la Haute Autorité de Santé. En cas de complication au cours du suivi, de l’accouchement ou du post-partum, la sage-femme transfère la patiente dans la maternité la plus proche, où, le plus souvent, elle a déjà été reçue au moins une fois pour ouvrir un dossier.

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Comprendre la physiologie de l’accouchement : du travail à la délivrance 

Pour les femmes qui s’orientent vers ce choix, l’obstacle majeur semble être le petit nombre de sages-femmes qui pratiquent l’accouchement à domicile…

Lucie Guilbaud : En effet, la pratique de l’accouchement à domicile reste marginale en France puisqu’elle représente en moyenne 2000 naissances par an soit 0,25%. En 2018, seules 88 sages-femmes en France pratiquaient des accouchements à domicile. Ceci est lié au fait que l’accouchement à domicile est une pratique qui reste mal acceptée dans notre pays, parfois condamnée par les différentes instances. Les sages-femmes doivent, par ailleurs, contracter des assurances professionnelles à des coûts particulièrement élevés comparés à leurs revenus.

Un accouchement à domicile présente-t-il plus de risques qu’un accouchement en structure hospitalière ?

Lucie Guilbaud : Le rapport de 2018 sur l’accouchement à domicile, évaluant les accouchements de 1046 femmes a permis d’observer des résultats très satisfaisants quant au respect de la physiologie de la naissance avec un taux de complications extrêmement bas. Comme pour l’évaluation des maisons de naissance, il est compliqué de conclure scientifiquement avec certitude sur l’absence de risque de ce type d’accouchements puisqu’aucune étude comparant des femmes ayant accouché en maternité et des femmes ayant accouché à domicile n’a été menée à ce jour.

Qu’est-ce qui motive le choix des femmes et des couples qui s’orientent vers ce type d’accouchement ?

Isabelle Koenig : La plupart des femmes et des familles qui font ce choix sont en recherche d’intimité, de naturalité et d’autonomie. Elles aiment aussi l’idée d’un accompagnement global avec une même sage-femme, du début de la grossesse au post-partum. Certaines enfin se tournent vers cette solution pour éviter les hôpitaux, notamment lorsqu’elles ont mal vécu leur précédent accouchement ou ressenti des violences obstétricales.
Les femmes qui s’adressent à nous sont en général très motivées, elles sont déjà informées et très documentées : il y a en effet beaucoup de parutions de livres et autres ressources disponibles via les réseaux sociaux au sujet de l’accouchement à domicile (AAD).
* Retrouvez la liste des sites et ressources utiles sur l’AAD en fin d’article.

Quelles sont les premières démarches à faire lorsqu’on envisage un accouchement à domicile ?

Isabelle Koenig : La première démarche consiste à trouver, dès le début de la grossesse, une sage-femme qui aura de la place pour cet accompagnement, malheureusement nous sommes peu nombreuses et souvent débordées, et nous refusons donc beaucoup de patientes. Pour ma part, j’accueille seulement ¼ de la demande. La liste des sages femmes AAD est consultable sur le site de l’APAAD  . Le bouche-à-oreille est aussi très efficace si l’on connaît des mamans qui ont accouché de cette façon dans son entourage.

Si l’on ne trouve pas de sage-femme, quelles sont les alternatives ? Peut-on faire appel à une doula ?

Isabelle Koenig : Les alternatives sont limitées. Il y a bien sûr les plateaux techniques et les maisons de naissance, mais là aussi les places sont rares car il y en a peu en France. Cela conduit certaines femmes à un accouchement non assisté (ANA), mais c’est un choix le plus souvent par défaut, et cela comporte des risques.
L’accouchement est un acte naturel, et pour des patientes ayant une grossesse à bas risque, il se passe normalement dans 90% des cas ! Une femme peut accoucher avec qui elle veut et où elle le veut : c’est un droit fondamental affirmé dans le code de la santé publique. Elle peut donc décider de faire confiance à une doula, une sœur ou une amie, c’est aussi son droit, mais une doula qui fait un travail remarquable d’accompagnement à la parentalité n’est pas un professionnel de santé et n’a pas la compétence pour évaluer certains risques, et gérer la pathologie. En outre l’association des doulas de France respecte une charte qui leur interdit d’être présentes sur un accouchement sans sage-femme.

Quelles sont les questions à se poser lorsqu’on choisit d’accoucher chez soi ?

Isabelle Koenig : Quelle est ma motivation profonde à choisir un AAD ? Quel est mon projet de naissance ?
Est-ce que mon conjoint est en accord avec mes choix ? Quels sont mes besoins pour vivre au mieux mon accouchement ? Mes peurs, s’il y en a ? Suis-je prête à subir un certain nombre de pressions familiales et /ou hospitalières… Me suis-je documenté ? Et me suis-je préparée suffisamment à hauteur de l’importance de l’événement ?

Quelles sont les contre-indications à un accouchement à domicile ?

Isabelle Koenig : Tout au long du suivi de la grossesse, la sage-femme vérifie que tous les critères de santé et de sécurité sont respectés : la survenue d’une pathologie ou d’une particularité de la grossesse peut interrompre le projet d’AAD (comme l’accouchement prématuré ou le post terme, la grossesse gémellaire, la présentation du siège, les anomalies placentaires, les anémies sévères, l’hypertension, le diabète gestationnel mal équilibré, certaines malformations etc.). De même, un logement non adapté, un conjoint réfractaire ou un climat de confiance rompu peuvent empêcher l’AAD.

En quoi consiste l’accompagnement global ?

Isabelle Koenig : C’est la grande richesse de l’accouchement à domicile ! La sage-femme accompagne la famille entière, dans le suivi mensuel et l’évolution de la grossesse ; on se prépare ensemble au fil des mois et on se retrouve le jour J et les jours suivant l’accouchement.
Les bénéfices de l’accompagnement global sont nombreux : on se prépare à vivre quelque chose de très fort et un climat de confiance s’installe avec ce couple et ce bébé. On apprend à se connaître autant sur le plan médical que psychologique, et selon l’histoire de la famille. Il est alors plus facile de traverser un évènement aussi intense que la naissance quand on se connaît bien !

Comment se passe le suivi médical de la grossesse ?

Isabelle Koenig : Tout le suivi médical est fait par la sage-femme qui prescrit les examens sanguins, les contrôles échographiques et autres prescriptions de la grossesse dans une approche la plus respectueuse de la physiologie et la moins médicalisée possible (utilisation de remèdes naturels et correction de l’alimentation) en se focalisant toujours sur le bien-être de la patiente.

Conseillez-vous d’ouvrir par précaution un dossier en maternité ?

Isabelle Koenig : Pour ma part, oui, je trouve que c’est plus prudent, mais certains établissements refusent d’ouvrir un dossier pour les femmes qui veulent accoucher à domicile, d’autres sont plus accueillants…
Ouvrir un dossier en maternité et bénéficier d’une consultation d’anesthésie permet de faciliter un transfert en cas de besoin, la maternité possède alors le dossier de la patiente, ses antécédents, ses analyses de sang et autres échographies : c’est précieux s’il y a urgence.

Un accouchement à domicile coûte-t-il plus cher ou moins cher qu’un accouchement en structure ?

Isabelle Koenig : Cela coûte moins cher car il n’y a pas de séjour en maternité. L’acte d’accouchement coûte 376,20 euros, il est remboursé à 100% par l’Assurance Maladie. À cela s’ajoutent des honoraires d’astreinte pour la sage-femme qui se rend disponible le dernier mois, joignable 7 jours sur 7 et 24h sur 24. Ce complément de rémunération est libre et varie donc d’une sage-femme à l’autre. Il peut aussi y avoir des indemnités de nuits ou de jours fériés, ainsi que des indemnités kilométriques, également prises en charge par l’Assurance Maladie.

Vous évoquiez la nécessité d’un logement adapté ? Quels sont les critères ?

Isabelle Koenig : On se doit de vérifier qu’il s’agit d’un logement décent, avec eau chaude et électricité, pas trop encombré, accessible à un véhicule de transport, en envisageant toujours la possibilité d’une « évacuation » en brancard en vue d’un transfert à l’hôpital (distance d’avec la maternité de transfert de moins de 30 à 45 minutes maximum).
Pour le choix de la pièce, il faut prévoir un espace suffisant, notamment pour celles qui souhaitent accoucher en piscine (comme 60% de mes patientes).

Comment faut-il s’équiper pour un accouchement à domicile ?

Isabelle Koenig : La liste est plutôt simple, on est souvent dans une dynamique « less is more » ! Le matériel médical est le plus souvent fourni par la sage-femme. Pour la maison, il faut prévoir un chauffage d’appoint, des draps et une protection du matelas.
Pour le reste, c’est la même chose que pour une valise de maternité. (CF La liste complète sur le site : Accueillir la vie. )
Pour ma part je délivre une ordonnance avant l’accouchement pour le bébé et sa maman où je prescris de la vitamine D, vitamine K, éventuellement du Doliprane ou de l’homéopathie pour accompagner le travail ou le post-partum, des anesthésiants (en cas de suture du périnée), une poche de sérum physiologique (si besoin d’une perfusion ) ….

Que faut-il prévoir si l’on souhaite accoucher dans l’eau ?

Isabelle Koenig : Cela dépend des sages-femmes, certaines ont des piscines à disposition. On peut aussi en louer sur Internet, ou chez certaines doulas. En général, avec la piscine il y a tout l’équipement. Il faut assez d’eau chaude et l’espace pour installer un matelas ou un canapé à côté de la piscine pour éviter de monter à l’étage après la naissance.

Quel est le rôle du conjoint lors de l’accouchement à domicile ?

Isabelle Koenig : Cette possibilité d’accouchement chez soi donne une vraie place aux conjoints. Dès le suivi de la grossesse et de la préparation, ils sont intégrés et sollicités. Le jour J, ils sont chez eux, ils trouvent alors plus facilement les gestes et l’attitude qui conviennent, pour apporter un soutien inconditionnel à leur femme. Ils forment un duo, et accouchent ensemble. Dans ces moments, c’est plutôt la sage-femme qui est invitée !

Comment se prépare-t-on ?

Isabelle Koenig : L’essentiel est de comprendre ce qu’est un accouchement physiologique, se rappeler la formidable compétence du corps humain, l’articulation de la « marmite hormonale ». Les femmes ne sont pas toujours consciences de leur capacité à donner naissance par elles-mêmes.
Lors des consultations on échange beaucoup sur cette compétence, mais aussi sur les peurs, qui sont souvent liées à l’histoire des patientes.
Nos séances visent aussi à développer la capacité à se détendre, à respirer, à trouver la bonne posture grâce à l’écoute du corps et l’aide du conjoint. On va parler aussi de l’allaitement, du post-partum, de soins au bébé. Les suites de couches ne sont pas toujours un long fleuve tranquille… Tout n’est pas rose après la naissance, on visite cela avec eux.
Je leur explique également ma façon de travailler, les critères de transfert si besoin.

Justement, le jour J, quand et comment intervient la sage-femme ? Et si elle arrive trop tard ?

Isabelle Koenig : Avec les couples, on se donne un cadre, des repères pour reconnaître un début de travail. Quand des contractions surviennent, on échange par téléphone ou SMS, on suit le déroulement du début de travail, souvent avec le conjoint pour ne pas déranger la maman et ensemble on détermine quand je rejoins la famille.
Une fois sur place, j’observe et perçois les choses, l’ambiance, comment se déroule le travail, à quel stade en est la dilatation. Je n’ai pas forcément besoin d’examiner la maman, j’ai des signes extérieurs d’appréciation.
Ensuite, j’installe mon monitoring, et j’écoute le cœur du bébé, y compris si la maman est dans l’eau. Je me fais le plus discrète possible pour ne pas perturber le processus d’enfantement.
La sage-femme est aussi là pour accompagner, masser, respirer avec la femme, si elle le demande. On n’est pas dans le « faire » mais plutôt « être avec », et si besoin on fait !

Comment intervenez-vous lors de la sortie du bébé puis de la délivrance du placenta ?

Isabelle Koenig : Le bébé est laissé en contact avec sa maman tout le temps ; on ne se presse pas de couper le cordon. Pour la délivrance, on laisse le corps faire son travail, le placenta se décolle, et la maman le sort toute seule, elle n’a pas besoin d’aide. C’est un moment délicat qu’il ne faut pas perturber. Elle est encore dans une bulle d’ocytocine qui permet le décollement physiologique du placenta. À ce moment-là la sage-femme doit inspecter ce placenta pour vérifier son intégralité, puis elle vérifie ensuite le périnée, évalue s’il faut recoudre en cas de déchirure.

Que se passe-t-il pendant les heures qui suivent la naissance ?

Isabelle Koenig : La sage-femme reste légalement deux heures, le plus souvent trois, voire plus… Et surveille l’involution utérine, les saignements, la tension de la maman, l’adaptation du bébé à la vie extra utérine, la première mise au sein. Elle va pratiquer les premiers soins du bébé : examen clinique, auscultation cardio-pulmonaire, réflexes archaïques, pesée, mesure, température. Reste enfin la partie administrative à gérer : la sage-femme retranscrit tout ce qui a été fait dans le dossier médical, rédige les différents courriers et le Certificat d’accouchement pour permettre au couple d’aller déclarer la naissance en mairie (les parents ont 5 jours pour le faire).

Comment s’organise le suivi de santé du bébé et de la maman après la naissance ?

Isabelle Koenig : Le suivi post-natal (les suites de couches) est assuré le plus souvent par la même sage-femme, sauf si le lieu de naissance est trop éloigné de son domicile. Dans ce cas, le relais peut être pris par une collègue locale. Elle reste joignable jour et nuit dans les jours qui suivent la naissance. Lors de ses visites, une surveillance clinique sera effectuée pour la mère et son bébé, y compris le bien-être psychologique. Au troisième jour, le test de Guthrie (détection des maladies métaboliques rares) est effectué, tout comme en maternité.
Le dépistage auditif se fera à la fin du premier mois chez un ORL.
Et dans les 8 jours qui suivent la naissance, le bébé sera vu par un médecin traitant ou un pédiatre pour la visite médicale obligatoire.

Qu’est-ce que vous retenez, en tant que sage-femme de chacune de ces naissances ?

Isabelle Koenig : Toutes mes réponses ne pourront jamais vraiment rendre compte de l’essentiel, exprimé dans les nombreux récits de naissances que je reçois. Cette puissance d’enfanter que, à sa façon, chaque femme a pu ressentir et libérer, qui reste gravée à jamais comme une des plus belles expériences de sa vie.

*Les sites, livres et ressources utiles sur l’Accouchement à domicile :
Le site d’Isabelle Koenig, Accueillir la vie  
Le site de l’APAAD, site professionnel pour les SF, reportages sites et témoignages
CDAAD : collectif de défense de l’accouchement à domicile
Deux épisodes du podcast Mères :
Laurene accoucher chez soi, C’est se réapproprier son corps et Johanna, accoucher chez soi, en confinement

En librairie :
Une naissance heureuse, Isabelle Brabant
Le guide de la naissance naturelle, Ina May Gaskin
Accoucher sans stress, Julie Bonapace
HypnoNaissance, Marie F Mongan
Accoucher sans péridurale, Aurélie Surmely
Intimes naissances, Juliette et Cécile Collonge
J’accouche bientôt, que faire de la douleur, Maïtie Trélaün
Se préparer en couple à l’accouchement, Maïtie Trélaün
Les besoins essentiels d’une femme qui accouche, Ruth Ehrhardt

Crédit photo : Solen Feyissa – Unsplash